下半夜更是伸手不見五指，小浪底水利樞紐工程管理范圍內寂靜一片，幾處值班室外微弱的燈光讓漆黑擠壓著，散發(fā)著幽深。

 

忽然，萬籟俱寂中傳來閘門啟閉機轉動運行的聲響，隨后傳來了水流聲，水流聲越來越大，時間定格在3：35。

 

小浪底水利樞紐灌溉洞供水支洞工作閘門開啟了，沒有技術人員操作，沒有自動控制開啟指令，就這樣在沒有任何征兆，沒有任何人知道的情況下詭異地開啟了。

 

時間一分一秒地過去，供水支洞的水也在持續(xù)流淌著。

 

那么從供水支洞流出的水流向哪里呢了？

 

1.西溝壩

 

水流順著渠道流向了西溝壩（西溝水庫）。

 

西溝壩位是小浪底水利樞紐的附屬工程，主要功能為保護小浪底電站地下廠房，同時為小浪底水電站技術供水提供備用水源。為注入式水庫，通過灌溉洞、灌溉洞供水支洞從小浪底水庫取水，正常蓄水位高程223.00米，相應庫容（蓄水量）42.38萬立方米。

 

西溝壩主要建筑物包括擋水壩、泄洪洞、灌溉洞供水支洞等，其中擋水壩為2級建筑物，布置于石板溝溝口，泄洪建筑物布置于左岸，采用隧洞泄洪，設置一道事故閘門、一道工作閘門。

 

灌溉洞自小浪底北岸灌溉塔引水，進口設置一道事故閘門。灌溉洞供水支洞位于庫尾左岸，同西溝電站、北岸灌區(qū)工程共用進水口和灌溉洞，出口側設置一道弧形閘門。

 

3:35前，灌溉洞供水支洞工作閘門處于關閉狀態(tài)，西溝壩處于空庫狀態(tài)。

 

6:35，西溝壩漫壩。

 

從3:35到6:35整整3個小時沒有人發(fā)現(xiàn)灌溉洞供水支洞閘門開啟，水流一瀉而下，空庫的西溝壩水位在逐步升高、升高，升高……沒有去路的來水蓄滿了西溝水庫，水還從開啟的閘門源源不斷地涌來，最終從壩頂溢流而下，形成了漫壩。

 

那么從西溝壩頂漫過的水流又流向哪里呢？

 

 

“3.1”西溝水庫漫壩事故概述圖

2. 小浪底水電站

 

6:53，水流進入了小浪底水電站安裝間，2分鐘后水流到達了小浪底水電站6號機組，接著不到11分鐘內，小浪底水電站6、5、4、3號發(fā)電機組先后事故停機。

 

6:35西溝壩漫壩后，西溝壩水位還在持續(xù)升高，到7:06，西溝壩水位達到此次事故的最高水位高程的225.93米，超過壩頂高程0.93米，7點左右，西溝水庫壩體經受不住逐步上升水位的壓力，壩體出現(xiàn)局部垮塌。7:23，西溝壩漫壩流量達最大，約98.8立方米/秒。

 

8:07，小浪底水電站220千伏開關站（黃河變電站）7條出線開關依次跳閘，小浪底水電站全廠失電。

 

3. 小浪底水利樞紐工程

 

小浪底水利樞紐位于河南省濟源市以南40千米的黃河干流上，工程開發(fā)目標為“以防洪、防凌、減淤為主，兼顧供水、灌溉和發(fā)電，蓄清排渾，綜合利用，除害興利”。小浪底水電站地下廠房共安裝有6臺混流式水輪發(fā)電機組，總裝機容量為180萬千瓦。

 

 

小浪底水利樞紐全景圖

4. 事故處置

 

7:17，小浪底水電站運行當值人員才向河南省電調部門申請，緊急將小浪底水電站1、2號發(fā)電機組停機。

 

此時此刻，才有人發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)了事故，也許比這時間要早些，我們不僅要問：“這么長時間值班的人在哪里？先進的監(jiān)控設備難道就沒有拍攝到這一切嗎？監(jiān)控設備拍攝到這些情況就沒有人看到發(fā)現(xiàn)嗎？”

 

非常遺憾，沒有，真的沒有！沒有任何人發(fā)現(xiàn)！

 

8:37，開始了事故處置程序，首先關閉了灌溉洞進口事故閘門，切斷灌溉洞供水支洞水源；隨后通過啟動柴油發(fā)電機恢復地面副廠房供電。

 

現(xiàn)場手動全開西溝壩泄洪洞工作閘門，全開西溝壩泄洪洞事故閘門等一系列泄洪調控措施，控制了事故損失持續(xù)擴大。

 

20:36，在公安部門現(xiàn)場取證后，灌溉洞供水支洞工作閘門關閉。

 

5.調查組調查

 

3月2日，水利部迅速成立事故調查組，從全國聘請40多名專家參與事故調查。

 

經調查認定，小浪底水利樞紐附屬工程西溝壩“3·1”漫壩事故是一起較大生產安全責任事故。

 

事故的直接原因為：

 

由于黃河水利水電開發(fā)集團有限公司對閘門啟閉機維修養(yǎng)護和管理不到位，事故發(fā)生前閘門控制系統(tǒng)可編程控制器存在電氣故障，處于功能紊亂狀態(tài)，致使閘門非正常自行開啟。

 

這就是灌溉洞供水支洞閘門詭異開啟的直接原因。

 

事故間接原因：

 

西溝壩運行管理薄弱，監(jiān)管存在盲區(qū)，長期失管失察；

 

灌溉洞供水支洞工作閘門維修養(yǎng)護和管理不到位，長期帶病運行；現(xiàn)場視頻監(jiān)控系統(tǒng)未發(fā)揮監(jiān)控作用；

 

西溝壩水位監(jiān)測缺失；

 

值班人員履職不到位，勞動紀律松弛；

 

工程運行管理相關制度不完善，執(zhí)行不到位。

 

6.財產損失

 

經過各方緊急處理，20:36灌溉洞供水支洞閘門關閉，整個事故未造成人員傷亡，但造成直接經濟損失2363.38萬元。

 

7.事故處理

 

“3.1”西溝水庫漫壩事故發(fā)生，造成較大安全責任事故，那么誰要為此次事故買單呢？

 

黃河水利水電開發(fā)集團有限公司、黃委水文局和所屬河南安宏公司負有管理責任。小浪底管理中心、黃委水文局和所屬河南安宏公司負有直接責任。

 

小浪底管理中心主任張X、黨委書記孫X、等10人，直接給予黨紀政務處分及處理；處級及以下人員的追責問責工作，由相應部門分別辦理。

 

黃河水利水電開發(fā)集團有限公司未認真履行安全主體責任，對事故發(fā)生負有責任，建議濟源市應急管理局依據有關規(guī)定，對黃河水利水電開發(fā)集團有限公司及主要負責人予應以處罰。

 

8.事故主要教訓

 

事故發(fā)生了，分析事故的發(fā)生過程和原因，小浪底水利樞紐西溝壩“3.1”漫壩事故給我們留下了什么呢？我們應吸取怎樣的教訓呢？

 

首先是小浪底水利樞紐相關管理單位要牢固樹立安全發(fā)展理念，貫徹統(tǒng)籌發(fā)展和安全的要求存在差距；其次是安全生產主體責任沒有落實，運行監(jiān)督管理存在漏洞；第三是工程監(jiān)測預警和應急管理不力，安全風險管控和隱患排查治理工作流于形式。

 

9.事故防范措施建議

 

在吸取以上主要教訓的同時，水利工程管理單位要做好事故防范措施，主要做好以下幾方面的工作。

 

作為水利工程管理單位和其他生產企業(yè)，要落實單位安全生產主體責任，層層落實安全責任；做好安全風險分級管控和隱患排查治理工作，不走過場，嚴查細節(jié)，抓住重點，將安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)；要強化安全管理制度、操作規(guī)程的修訂完善和實施；同時要積極推進安全生產標準化建設，按照安全生產標準化要求開展安全生產工作；理順安全監(jiān)管體制落實屬地及行業(yè)管理職責。

 

安全沒有小事，安全人人有責！

 

我們每個人在平時的生活、工作中都應該時刻注意自身安全、不涉身不安全環(huán)境，遵章守規(guī)，時刻繃緊安全這根弦。

 

 

企業(yè)安全文化建設模式